腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4～5，腰5～骶1间隙发病率最高，约占90%～96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%～22%。腰椎间盘突出症以青壮年为最多，男性较女性多，20岁以内占6%左右，老年人发病率低。
疾病介绍
虽然腰痛在人的一生中从20岁开始即已常见，但椎间盘病变及椎间盘突出在健康人群中的高发期为30～40岁。大多数患者认为其腰腿病与创伤有关，但通常仔细询问可发现，在严重的腿痛发生前，患者已有几个月或几年的间断性腰病史。在大多数情况下，腰病的发作相对短暂，休息后疼痛缓解。疼痛常因用力、重复的弯腰、扭转或举重物而诱发，在有些病例中，不能问出诱发疼痛加重的因素。疼痛常开始于下腰部，向坐骨神经支配区域和臀部放散。向大腿后侧放散的疼痛，可由脊柱许多部位（包括椎小关节，前后纵韧带、脊椎骨膜等）的病变引起。放散至膝以下的为根性疼痛。无论何时，当腿痛很轻而腰痛很明显时，做出腰椎间盘突出症的诊断应非常慎重。该病常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力。
疾病病理
腰椎间盘突出症的病理变化过程大致可分为三个阶段：
1、突出前期
髓核因退变和损伤可变成碎块，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。这些变化可引起腰部不适和疼痛。青少年患者可在无退变时，因强大暴力引起纤维环破裂和髓核突出。
2、椎间盘突出期
外伤或正常的活动使椎间盘内压力增加时，髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经组织引起腰腿痛，严重者引起大小便功能障碍。在老年患者，整个纤维环变得软弱松弛，椎间盘可向周围膨出，该平面椎管前后径变小。
3、突出晚期
腰椎间盘突出后，病程较长者，其椎间盘本身和其他邻近结构均可发生各种继发性病理改变。
常见的诱发因素
1、腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。
2、姿势不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。
3、突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。
4、腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。
5、职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。
6、身高与体重。
7、环境因素，如受凉、湿冷。
疾病分类
1、根据突出位置分型
2、旁侧型突出分型根据髓核突出顶点与神经根位置关系分型
3、按髓核突出的程度分型
4、根据椎间盘突出是否可还纳分型
可逆性椎突出：突出物可自行还纳或经非手术治疗还纳，症状缓解者，如隆起型突出。
不可逆性突出：突出物不能还纳，非手术治疗无效，如：游离型、突出物纤维化、钙化或于周围组织粘连等。
非手术治疗
腰椎间盘突出症的非手术治疗方法多种多样，非手术治疗主要适用于：年轻、初次发作、病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。
1、卧床休息
（1）急性腰痛最简单的治疗方法是休息。卧床休息2天比长期卧床休息的效果更好。屈膝屈髋侧卧位并将一枕头垫于两腿之间，能明显解除椎间盘和神经根的压力。
（2）绝对卧床休息，强调大小便均不应下床或坐起，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰持物动作。
2、药物治疗：
（1）可选用肌肉松弛、止痛、镇静药物，也可应用舒筋活血的中药制剂。
（2）用于治疗腰腿综合征的药物多种多样，其疗效也各不相同。在门诊患者的治疗中，当前倾向于不用强麻醉药和肌肉松弛药，特别是对于慢性腰腿痛患者，因为药物治疗常常引起成瘾和加重抑郁。短期口服激素与口服抗炎药一样可有帮助。建议用非甾体类药，可减轻疼痛和炎症反应（如双氯芬酸钠缓释胶囊、塞来昔布胶囊），肌肉松弛药物（如盐酸乙哌立松片），其他如复方辣椒碱乳膏、扶他林等。
3、牵引：
（1）采用骨盆牵引，牵引重量根据个体差异在7～15kg之间，抬高床足做反牵引，共2周。脊椎滑脱、活动型肝炎、孕妇、高血压和心脏病患者禁用。
（2）间断牵引，每日2次，每次1～2小时。
4、理疗：应慎重应用，练习的内容要适合患者的症状，而不是强迫患者进行一系列一成不变的活动。任何能加重疼痛的练习均应终止，下肢练习能增加肌力和缓解背部紧张，但也可能加重下肢的关节炎症状，这些治疗的真正益处在于改善患者的姿势和身体的机械功能状况，而不是增加肌力。
5、推拿和按摩：具体方法繁多，国内这方面从业人员甚多，水平参差不齐，故疗效差异较大。应注意的是，暴力推拿按摩往往弊多无利。
6、激素硬膜外注射：腰椎的激素硬膜外注射显然有一定的临床趋势。
（1）当患者有神经根损伤伴椎间盘突出或侧方椎管骨性狭窄时，一次成功的经椎管间孔注射治疗可使下肢放射痛的症状得到缓解，即使是暂时性的；但是这种患者通过手术治疗神经根疼痛效果良好。
（2）对穿刺治疗无效的患者及有根性疼痛至少超过12个月的患者，手术疗效较差。
（3）急性腰腿痛患者（少于3个月）对硬膜外皮质激素注射的反应良好。除非是有明确的再损伤导致急性椎间盘或神经根的损伤，否则手术后的患者对硬膜外激素注射治疗的反应较差。
（4）经椎板间入路：2ml倍他米松磷酸酯钠（6mg/ml）缓慢注入。
（5）经椎间孔入路：1ml0.75%利多卡因和1ml倍他米松磷酸酯钠（6mg/ml），共2ml液体缓慢注入。
（6）经尾部入路注射：3ml1%利多卡因，3ml倍他米松磷酸酯钠（6mg/ml）及4ml无菌生理盐水，共10ml液体缓慢注入。
（7）常用长效皮质类固醇制剂加2%利多卡因行硬膜外注射，每7～10天1次，3次为一疗程。间隔2～4周后可再用一疗程，如无效则无需再用此法。如无根据不宜任意加入其他药物共同注射，以免产生不良反应。
手术治疗
当非手术治疗失败，就应考虑手术治疗。术前医师必须保证诊断正确，而且患者必须确认疼痛的程度和神经损害的情况已经需要进行手术。外科医师和患者都应该知道手术的目的不是治愈，而是解除症状。手术既不能终止导致椎间盘突出的病变过程，也不能使腰部恢复到以前的状态。术后仍需要保持良好的姿势和身体机械力学状态，不做包括弯腰、扭腰和脊柱屈曲位提重物等动作。如希望延长疼痛缓解期，患者生活方式需要做某些永久性的调整。
1、介入方法治疗
介入的方法（间接减压的方法）：包括了射频间盘切除术（intradiscal electrothermal therapy，IDET）、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disk decompression,PLDD)、冷凝汽化（coblation）、臭氧治疗（O3）和各种融核酶的方法，各种介入方法的组合（如：臭氧加融核酶等）。
（1）髓核化学溶解法：本法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。由于这种酶是一种生物制剂，故有产生过敏反应可能、或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能，值得重视。
（2）臭氧、融核酶等方法，能够达到冷凝汽化等达不到的部位，但是容易造成椎间盘大面积退变，晚期椎间隙狭窄等。虽然是经皮微创手术但是有椎间隙感染病例。
（3）髓核激光气化术：原理和适应症同经皮髓核切吸术。
2、内窥镜的方法
内窥镜的方法（直接减压的方法）：包括经皮腰椎间盘切除术(Percutaneous lumbar diskectomy，PLD)、椎间盘镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）等。
（1）经皮髓核切吸术（PLD）是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适用于膨出或轻度突出型的病人，且不合并侧隐窝狭窄者。对椎间盘有游离碎块、髓核钙化和严重椎管狭窄等不宜应用。
（2）显微镜下椎间盘手术（MED microendoscopy discetomy）（又名半椎板开窗髓核摘除术），提高了医生手术操作的精确性，降低由于手术操作意外所致的并发症的发生。如：出血过多，神经根损伤，硬膜破裂及遗漏间盘碎块。又适用于门诊手术。对不从事体力劳动的病人，术后1～2周恢复工作。体力工作者需要术后休息更长一些时间。
（3）脊柱内窥镜椎间盘切除手术(PELD percutaneous endoscopy lumbar discectomy)与以往的经皮椎间盘镜有本质的不同。它来源于关节镜的原理，将传统的开放椎间盘摘除技术缩小到内窥镜下完成。能将手术野清晰地显示在监视器上，配合专用的手术器械，切口小，出血少，正常组织破坏较小，能直视硬膜囊和神经根的受压情况，可以获得神经根彻底减压。适应症：诊断明确、保守治疗无效的腰椎间盘突出症，包括极外侧型、椎间孔型、旁中央型和中央型。禁忌症：椎管内感染、脊柱肿瘤等。由于有学习曲线的问题，初期的适应症较窄，随着技术的逐步提高，禁忌症逐渐缩小。移位的游离型椎间盘突出、合并畸形、间隙明显狭窄、椎管狭窄、小关节增生明显者也可以成为适应症。一般术后3天下床，5天出院，3周后恢复工作。优点：创伤小，局部麻醉，皮肤切开0.7cm，不插气管插管、尿管；安全，后外侧入路，与后方入路椎间盘镜和传统手术入路不同，不经过椎管、不骚扰神经根和硬膜囊，不涉及椎管内静脉丛出血的问题。患者是局部麻醉，可以配合医生的手术过程，极大地避免手术的医源性损伤。加上有内窥镜微型摄像系统的全程跟踪，椎间盘清晰可见，降低了意外损伤；快捷，恢复快，术后即刻腰腿痛的症状治疗即可缓解，即可下床行走，当天可以出院；治愈后复发率低；椎间盘镜微创治疗的髓核摘除干净彻底，创伤小，降低了伤口出血、术后粘连等问题。
随着手术技术的提高，单纯脊柱内窥镜下手术可以占到各种椎间盘突出症患者的60%。其余的40%的患者，随着技术的提高，手术的比例也在变化中。
3、开放性椎间盘手术
（1）单纯开窗腰椎间盘摘除术适合单纯间盘突出，包括膨出型、破裂型及脱出游离型。
（2）多节段开窗侧隐窝减压术适合老年人多节段椎间盘突出合并严重椎管狭窄，包括轻度椎间盘突出（常为多节段）、黄韧带肥厚、小关节增生肥大内聚、腰椎滑脱、侧突畸形。
（3）全椎板切除回植椎管成形术适合老年性全椎管狭窄症。
4、椎间盘突出症手术后的返修手术
诊断椎间盘再次突出比首次诊断椎间盘突出的难度大得多。椎间盘再次突出的临床表现可能与首次突出相同，但通常轴性疼痛在症状中所占比例更大。大多数再次突出发生在手术之后的相对早期——大约术后6个月内。
适应症主要为椎间盘手术后同间隙同侧或对侧、相邻间隙复发，以及首次手术定位错误或减压不彻底，包括游离移位髓核、椎体后缘骨刺、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄等，术后疼痛未缓解。返修的方法包括：单纯MED的方法、MED下的融合方法、小切口的单纯椎间盘摘除手术、小切口下的单侧入路椎管减压椎间融合（TLIF）手术、全椎板切除椎管减压椎间融合手术（PLIF）、外侧入路椎管间接减压融合手术（DLIF）手术。
5、椎间盘切除和融合Mixter和Barr首先提出在切除椎间盘的同时应作腰椎融合术，在此后前20年，此种方法盛行一时，最近，Frymoyer等和其他学者比较了单纯椎间盘切除和结合融合两种方法的结果。他们认为在治疗单纯的椎间盘突出时，附加融合手术几乎没有任何好处。这些研究确切的显示，脊柱融合的确增加了并发症的发生率，延缓了康复。腰椎融合术的指征应区别于因坐骨神经痛而切除椎间盘的指征。
6、椎间盘突出手术疗效有关开放性腰椎间盘突出症的手术治疗已有一些前瞻性研究和大量回顾性综述，由于患者的选择、治疗方法、评价方法和随访时间与结论的不同，治疗结果相差很大，疗效良好者占46%～97%，并发症发生率从无到超过10%，再次手术率从4%到超过20%。
手术并发症
1.马尾综合征，发生率0.2%
2.血栓性静脉炎，发生率1%
3.肺栓塞，发生率0.4%
4.伤口感染，发生率2.2%
5.化脓性脊柱炎，发生率0.07%
6.术后椎间盘炎，发生率2%
7.硬膜撕裂，发生率1.6%
8.神经根损伤，发生率0.5%
9.脑脊液瘘，发生率未知
10.腹部血管撕裂，发生率未知
11.腹部脏器损伤，发生率未知
术后注意恢复
1、卧床休息
卧床休息是术后治疗的一个重要组成部分。术后一段时间内要卧床休息，手术后的病人常规卧床两、三天。床铺最好是硬板床，上面铺厚垫。卧床期间，翻身应该由别人协助，肩膀和臀部要同时翻过去，腰部不能扭转，以免影响腰部肌肉韧带等得愈合。使用尿壶和一次性的尿布，在床上解大小便，尽量不要抬高臀部。卧床休息阶段结束后，可开始逐渐下地在室内活动，但一开始仍需佩戴腰围大约六周对腰部进行保护。
2、锻炼
从手术后拔除引流管开始，患者就应该逐步加强腰背肌肉锻炼，恢复日常活动后更应坚持不懈。可以朝天躺着，用双侧足跟和肩背部作为支点，收缩腰背部的肌肉将臀部抬离床面，屏住几秒钟后再缓慢放下，反复练习。也可以趴在床上，利用腹部作为支点，双腿伸直，双手抱在脑后，主动收缩腰骶部肌肉，努力将头部和腿部同时抬离床面，屏住几秒钟再缓慢放下，有利于早日康复。
3、日常生活
戒烟非常重要，尤其对做腰椎融合手术的病人。可以饮少量红酒。室内活动没有问题后可以转向室外活动，到小区和附近的街道走走。始终要避免弯腰搬运重物，肩挑手提重物等活动。日常生活中要避免弯腰弓背等不良姿势，避免剧烈的体育运动。对于年轻尚未生育的妇女，应在术后完全恢复一段时间比如术后一年再考虑怀孕生育，否则易导致术前症状的复发甚至加重。