常见临床病例精解（病例挑战 | 经典病例诊断）

病例1

病史：

患者，男性，28岁，胸痛1月，偶有咳嗽

选择

A.结核球

B.肺癌

C.炎性肉芽肿

D.肺曲霉菌病

E. 肺转移瘤

正确答案

A.结核球

解析

结核球: 干酪性病变被纤维组织包裹而形成的球状病灶

结核球邻近肺野有较多的病灶，即所谓的“卫星病灶”

引流支气管的管壁平行地增厚引向肺门，但肺门淋巴结一般不肿大




主要鉴别诊断--周围型肺癌




结核球与周围型肺癌从病变来源鉴别非常重要，但从X线征象上有时鉴别甚为困难，病变部位大小对鉴别二者有一定帮助，价值不大，在随诊中观察生长情况也只能提供参考价值，关于密度特异性钙化少见也无绝对意义，肿瘤边缘明显的分叶和细短毛刺是肺癌的特殊征象，虽然结核球边缘也可呈波浪状，但无明显切迹，而肺癌切迹多在3个以上，结核球边缘也有几条因纤维化而形成的致密粗长阴影向周围伸展，与肺癌向周围组织浸润形成密度浅而均匀细短毛刺不同，因此，切迹征和毛刺征能代表球形病灶本质及特征，是肺结核球与肺癌鉴别的可靠依据




病例2




病史：

患者，女性，43岁，左膝关节肿胀半年余，近感疼痛一月余















选择




A.骨肉瘤

B.骨巨细胞瘤

C.动脉瘤样骨囊肿

D.内生软骨瘤

E.骨结核




正确答案




B.骨巨细胞瘤




解析




骨巨细胞瘤是髓内实质性肿瘤，可呈广泛坏死、出血和囊变，目前认为来源于未分化的结缔组织，多发生于骨骺融合之后，具有复发、转移和恶变的趋向。

X线: 膨胀性多房性偏心性骨破坏, 肿瘤部分骨性包壳即骨性关节面, 破坏区无钙化和骨化影, 一般无骨膜反应

CT: 骨性包壳, 大多数不完整连续, 但无包壳外的软组织肿块影. 内密度不均, 见坏死




骨巨细胞瘤




MRI: 优势在于显示肿瘤周围的软组织情况, 与周围神经、血管的关系, 关节软骨下骨质的穿破, 关节腔受累, 骨髓的侵犯和有无复发

T1WI呈均匀的低或百思特网中等信号, T2WI信号不均匀, 呈混杂信号, 瘤组织信号较高

增强扫描: 不同程度强化




鉴别诊断--骨囊肿




多在干骺愈合前发生, 位于干骺端而不在骨端

膨胀不如骨巨细胞瘤明显, 沿骨干长轴发展




鉴别诊断—成软骨细胞瘤




多发生在干骺愈合前的骨骺

骨壳较厚且破坏区内可见钙化影




鉴别诊断--动脉瘤样骨囊肿鉴别




发生于长骨者多位于干骺端, 有硬化边

发生于扁骨或不规则骨者与巨细胞瘤鉴别困难

动脉瘤样骨囊肿含液囊腔, 液-液平面较多见, CT可显示囊壁有钙化或骨化影




病例3




病史

患者，女性，36岁，头疼、头晕半月余，近日行走不稳，偶有低热

既往有颅内积水手术病史















选择




A.胶质瘤

B.淋巴瘤

C.脑转移瘤

D.脑脓肿

E.血管母细胞瘤




正确答案




D.脑脓肿




解析




脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见。




脑脓肿的典型CT表现




边界清楚或不楚的低密度灶（0～15HU），静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高密度增强（30～70HU），脓肿中央密度始终不变，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压、推移等。如脓肿接近脑室，可引起脑室管膜增强征。少数脑脓肿的增强环不均匀，或有结节状。一般脑脓肿有感染史，CT显示的环较均匀，伴有室管膜增强。




磁共振成像（MRI）表现




在脑炎期病灶呈边缘不清的长T1长T2信号

脑炎晚期（3-4周后）的病灶中央低信号区扩大，IR（反向复原）成像示中央区仍为低强度。包膜形成期的中央区低信号，T1延长，但在长TR（重复时间）成象时原低信号变成较脑脊液高的高信号。包膜则为边界清楚的高信号环。邻近脑灰白质对比度恢复正常，但T1，T2仍轻度延长。因此MRI显示早期脑坏百思特网死和水百思特网肿比CT敏感，区分脓液与水肿能力比CT强，但在确定包膜形成，区分炎症与水肿不及CT敏感。




鉴别诊断—胶质瘤




胶质瘤：成人多好发于幕上，T1WI略低、T2WI高信号影，内信号可均匀或不均（出血、坏死、囊性变、钙化），增强扫描恶性度低的肿瘤多无强化，恶性度高的肿瘤见不均匀或环状强化，恶性度越高瘤周水肿越明显。




鉴别诊断—转移瘤




转移瘤，幕上多见，多为多发，多位于皮髓质交界处，T1WI低、T2WI高信号影，周围见不规则片状水肿影，增强扫描可见环状、结节状或花环状强化；结合临床原发肿瘤病史有助鉴别。




病例4




病史

患者，男性，63岁，发现左颌下肿物5年，近1年肿物增大明显

查体：质中，界清



选择




A.腮腺混合瘤

B.腮腺腺淋巴瘤

C.腮腺血管瘤

D.腮腺腺癌

E.腮腺淋巴瘤




正确答案




左侧腮腺: 腺淋巴瘤




解析




腺淋巴瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤

本病瘤组织内的淋巴样成分来源于腮腺区正常或反应性淋巴结组织，不参与肿瘤的形成和生长




临床表现




大多数患者以生长缓慢的无痛性肿块为主诉。肿块呈圆形、椭圆形，表面光滑。多数病例肿瘤质地软，有柔性，少数为囊性。边界清楚，可活动，与皮肤无粘连，一般瘤体不超过6cm。临床很难与其他腮腺肿瘤相鉴别。术中可见本瘤包膜菲薄，质脆，虽易剥离，但易穿破而溢出黄色或棕色液体。少数病例肿块有波动感或压痛。一般无功能障碍

鉴别诊断—主要与腮腺混合瘤鉴别




腮腺良性肿瘤中以腮腺混合瘤最常见，约占75%，其次为腺淋巴瘤占5%-10%，两者均表现为无痛性耳前肿块，结合影像学表现可诊断为良性肿瘤，但不能区别肿瘤组织学来源，以下几点对其鉴别有一些价值：

（1）临床表现：腮腺混合瘤多见于30-50岁女性，常为单发，表面光滑或呈结节状，质地较硬；腺淋巴瘤以50岁以上男性多见，常多发或双侧发病，表面光滑，质地较软。

（2）发病部位：腺淋巴瘤多位于腮腺浅叶下极，因该部位分布的淋巴结较多所致；腮腺混合瘤以中心区常见。

（3）影像学表现：腺淋巴瘤若来源于腮腺旁组织者，肿块与腺体之间无低密度带存在。腺淋巴瘤易产生蛋白质含量高的囊腔，T1WI、T2WI及质子密度加权均呈高信号，颇具特征。腮腺混合瘤发生坏死囊变时，瘤体内出现纤维间隔和条索、钙化时，T2WI表现低信号、极低信号，此征象常提示混合瘤。